Lyhyt oppimäärä ranskalaisesta sairausvakuutuksesta

Facebookissa ranskansuomalaisten ryhmässä on kysytään miltei kuukausittain apua ranskalaisen sairausvakuutuksen ymmärtämiseen. Mikä se on, kuinka se saa, kukamitämissähäh? Taannoin kyllästyin vastausten toisteluun ja kirjoitin ryhmään perustietopaketin ranskalaisesta sairausvakuutuksesta. Nyt tuli mieleen, että voisihan tuon julkaista täälläkin, jos joku apua etsii.

Ranskan yleinen sairausvakuutussysteemi toimii varsin tehokkaasti. Se on enimmäkseen kätevä käyttäjälle ja todella kallis yhteiskunnalle. Se jakautuu kahteen osaan:

1) Yleiseen sairausvakuutukseen, eli Sécurité sociale:een (myöh. ja yleisemmin Sécu). Se on siis Ranskan ”Kela”, valtiollinen sairausvakuutuslaitos. Ammatista riippuen vakuuttaja saattaa olla jokin muukin taho, mutta tavallisimmin satunnainen ulkosuomalainen on tekemisissä CPAM:n kanssa. (Caisse Primaire d'Assurance Maladie).

2) Lisävakuutuksiin, jotka tunnetaan tyypistä riippuen nimellä ”mutuelle” tai ”complémentaire santé”. Peruskäyttäjän kannalta näiden vakuutusyhtiöiden ero ei ole merkittävä, joten käytän myöhemmin sanaa ”complémentaire”.

Yleisiä tietoja:

Jos työskentelet Ranskassa, sinun täytyy kirjautua ranskalaiseen sairausvakuutussysteemiin. Tästä poikkeuksina ovat mm. lähetetyt työntekijät sekä muutamat muut. Poikkeukset löytää helposti Kelan sivuilta. Yleistilanne kuitenkin on: työpaikka = ranskalainen sairausvakuutus.

Miksi? Koska sellaisia ovat EU-säännökset. EU-kansalainen vakuutetaan siinä EU-maassa, jossa hän työskentelee. Kelalta on turha toivoa korvauksia, jos he saavat tietää, että teet palkkatyötä muussa EU-maassa.

- Opiskelija voi ”roikkua” Suomen sosiaaliturvalla. Siinäkin tapauksessa suosittelen lämpimästi käymään vapaapäivänä jonottamassa paikallisessa CPAM:ssa. Siellä voi avata oman dossierin jo etukäteen. Eli kun tulee lääkärikuluja, ne maksetaan lääkärille, lääkäri antaa paperin, joka allekirjoitetaan ja kiikutetaan CPAM:iin. CPAM maksaa korvaukset ja perii ne Kelalta. Jos taas työskentelet kesäaikaan tai opintojesi ohessa, saatat joutua joka tapauksessa kirjautumaan ranskalaiseen systeemiin.

Carte Vitale:

Carte vitale on Ranskan sairausvakuutuskortti. Sen saaminen voi kokemusten mukaan olla varsin helppoa tai Ihan Saatanan Vaikeaa. Riippuu tilanteesta, kaupungista ja kohdalle osuvasta ihmisestä. Kuitenkin, perussäännöt sanovat, että työntekijä on vakuutettava 60 tehdyn työtunnin jälkeen. CPAM:iin pitää siis mennä palkkanauhojen kanssa. Ota mukaan myös henkkarit, passikuva, asumistodistus (attestation de domicile) ja ranskankielinen virkatodistus, jossa on apostilla. Sen saa pyytämällä (ihan sähköposti riittää) ainakin Helsingin maistraatista. Kerrottakoon vielä, että *tämän asetuksen* 5. artiklan mukaan Suomesta saatavan ranskankielisen virkatodistuksen pitää kelvata, ei siis tarvitse käännättää mitään. (Virkatodistukseen kannattaa ehkä pyytää mm. vanhempien tiedot jne., jotta siitä käy ilmi samat tiedot kuin syntymätodistuksesta. Suomalaisilla kun harvemmin on syntymätodistusta, jota täällä usein kysellään. Sitten vain pitää inttää kovaan ääneen, että "kun Suomessa sellaista paperia ei saa".)

Complémentaire:

Lisävakuutus, complémentaire santé, ei ole pakollinen. Se on kuitenkin enemmän kuin suositeltavaa ottaa, sillä se kattaa terveyskuluja, joita Sécu ei maksa. Jos ns. mitään ei tapahdu, ja käy vain kerran vuodessa lääkärissä, niin complémentaire tulee kalliiksi. Jos taas on pieninkin ongelma, niin terveydenhuollon ja sairaalamaksujen hinnat voivat nousta aivan hurjiksi. Satoja euroja muutamassa päivässä. Myös esim. silmälasien käyttäjien kannattaa ehdottomasti ottaa complémentaire.

Lisävakuutuksia on monen sorttisia ja -hintaisia. Jotkut työpaikat pakottavat työntekijän ottamaan omansa, toiset eivät. Jos työpaikan complémentaire on työntekijälle pakollinen, yritys maksaa kuukausimaksusta 50% (joskin se on veronalaista tuloa. Vuodesta 2016 alkaen työpaikan kautta saatava lisävakuutus tulee pakolliseksi lähes kaikille.)

Halvoissa vakuutuksissa on kapeammat korvaukset kuin kalliissa. Vakuutuksia pitää siis vertailla ja miettiä omia tarpeitaan, mutta ihan ilman oleminen ei ole pidemmän päälle fiksua. Jos tulot jäävät alle tiettyjen rajojen (ne löytyvät Sécun nettisivuilta, ameli.fr) complémentaireen voi saada avustusta, tai voi olla oikeutettu ns. CMU complémentaireen, joka on ilmainen.

Miten se sitten toimii?

Sécu korvaa lääkärikäynnit taulukkojensa mukaan. Noin yleisesti voisi sanoa,että 70% yleislääkärissä käynnistä, 60% hammaslääkäristä. Complémentaire korvaa sitten loput, paitsi euron - parin omavastuun. Lompakossa täytyy pitää mukana sekä carte vitale että vakuutusyhtiön kortti. Joka tapauksessa, tavallisesti lääkärikäynti maksetaan ihan rahalla ja korvaukset saadaan jälkikäteen. Apteekit ovat tästä poikkeus: korvatut lääkkeet saa maksamatta (ns. tiers payant).

Systeemin erikoisuus on, että yli 16-vuotiaan henkilön pitää ilmoittaa Séculle omalääkäri (médecin traitant). Homma hoituu yhdellä paperilla, jota voi pyytää lääkäriltä, ja omalääkärin vaihto toimii ihan yhtä helposti. Käytännössä se edellä mainitut 70% korvataan vain, jos käy omalääkärillä. Paitsi siinä tilanteessa, jos on esim. selkeästi lomalla toisella puolen Ranskaa, tms. Jos käy ”väärällä” lääkärillä ”muuten vain”, korvaukset tippuvat tuonne 30%:n huitteisiin.

Erikoislääkärille tarvitsee aina omalääkärin lähetteen: muuten ei saa täysiä korvauksia. Poikkeuksena hammaslääkärit, gynekologit, stomatologit ja silmälääkärit, joille voi mennä suoraan.

Lääkärit jakautuvat kahteen kastiin: conventionné secteur 1 ja conventionné secteur 2.

Ykkössektorin lääkärit ovat sitoutuneet noudattamaan Sécun määräämiä hintoja. Eli yleislääkäri (omalääkäri) veloittaa peruskäynnistä 23 €. Siitä Sécu korvaa 70%, omavastuuta jää suunnilleen euro, ja complémentaire korvaa loput.

Jos taas lääkäri on kakkossektorin lääkäri, se tarkoittaa, että hän voi ylittää Sécun määräämät hinnat (dépassement d'honoraires). Erikoislääkärit ovat usein tässä sakissa. Eivät aina, mutta usein. Silloin Sécu korvaa määräämänsä osan, ja loppu jää complémentairen ja potilaan harteille. Tässä nähdään erilaisten lisävakuutusten erot: jos vakuutus sanoo että korvaa 100% tietystä lääkärikäynnistä, se tarkoittaa sen seuraavan Sécun rajoja, ja loppu jää potilaan maksettavaksi. Jos taas korvaus on vaikkapa 200%, niin lääkärin hinta voi ylittää Sécun rajan tuplasti, ja complémentaire maksaa kaiken. Voisi siis sanoa, että mitä huonompi lisävakuutus, sitä enemmän pitää käyttää aikaa edullisen lääkärin etsimiseen.

Lääkärit,osoitteet ja sektorit löytyvät sivulta http://ameli-direct.ameli.fr/. Sitä kannattaa vilkaista kun etsii sopivaa lääkäriä itselleen.

Lääkäreillä voi olla carte vitalen lukija työpöydällään, tai voi olla olematta. Jos on, niin hyvä. Saat korvauksen nopeammin. Jos ei, niin sinulle tehdään paperi, joka kiikutetaan CPAM:aan. Sen käsittelyssä menee usein kuukausi, parikin. Kerrottakoon, että maksukortti ei läheskään aina kelpaa lääkärin luona. Varaa (reilusti) käteistä tai shekkivihko.

Ei palautteita vielä
Jätä kommentti

You must be a member of this blog to comment. Log in now!